Wn – O

Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo 
na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
Podstawa prawna:	Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.).	
Składający:	Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.	
Adresat:	Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.	

A. Dane o wniosku	
	1. Wniosek 		2. Numer akt		3. Data wpływu		
		1. Zwykły 		2. Korygujący		 			

	

	-		

	-		

		

B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy	
	B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy		
			
	4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy	5. NIP	6. PKD		
	7. Województwo
	8. Miejscowość
		
	9. Kod pocztowy
	10. Poczta
	11. Ulica
	12. Nr domu
	13. Nr lokalu
		
	14. Telefon	15. Faks2	16. E-mail		
	
	B2. Adres do korespondencji 	Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1		
	17. Kod pocztowy
	18. Poczta
	19. Ulica
	20. Nr domu
	21. Nr lokalu
		
	22. Telefon2
	23. Faks2
	24. E-mail		
	
	B3. Rachunek bankowy		
	25. Nazwa banku	26. Numer rachunku bankowego

	

C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy
27. Wnioskowana kwota 	
28. Rodzaj działalności	
29. Forma zabezpieczenia 	

30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności

	

	

E. Analiza finansowa	
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania  (1)		
	Lp.	Rodzaj kosztu / wydatku	Kwota		
	1.		31.		32.			
	2.		33.		34.			
	3.		35.		36.			
	4.		37.		38.			
	5.		39.		40.			
	6.		41.		42.			
	7.		43.		44.			
	8.		45.		46.			
	9.		47.		48.			
	10.		49.		50.			

Wn-O  	1/2	

D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania  (2)		
	Lp.	Rodzaj kosztu / wydatku	Kwota		
	11.		51.		52.			
	12.		53.		54.			
	13.		55.		56.			
	14.		57.		58.			
	15.		59.		60.			
	16.		61.		62.			
	17.		63.		64.			
	18.		65.		66.			
	19.		67.		68.			
	20.		69.		70.			
	21.		71.		72.			
	22.		73.		74.			
	23.		75.		76.			
	24.		77.		78.			
	25.		79.		80.			
	Razem 
Wkład własny
Do sfinansowania z wnioskowanych środków 	81.			
		82.			
		83.			

	
	
Oświadczam, że1: 
•	Jestem zarejestrowany(-na) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) 
w zatrudnieniu,
•	 korzystałem(-łam) /  nie korzystałem(-łam) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej ,
•	 posiadam /  nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
•	 zalegam /  nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków,
•	 byłem(-łam) /  nie byłem(-łam) karany(-na)  w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca  1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. 
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.),

    Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

	84. Data sporządzenia wniosku	85. Podpis wnioskodawcy

	

	-		

	-		

			

Wn-O  	2/2	

Załącznik nr 1 do wniosku Wn-O

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

o ś w i a d c z a m, ż e
•	W okresie 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem(łam)* – odmówiłem(łam)* bez uzasadnionej przyczyny podjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych.
•	Korzystałem(łam)* - Nie korzystałem(łam)*, z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenia lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
•	Nie prowadziłem(łam)* - Prowadziłem (łam)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.
•	W okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie podejmę zatrudnienia.
•	W okresie 2 lat przed złożeniem wniosku nie byłem(łam)* – byłem(łam) karany(a)* za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.- Kodeks karny.
•	Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r.                 w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis               (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5) albo pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, w rozumienie przepisów rozporządzenia Komisji WE  nr 1840/2004r.  z dnia 6 października 2004r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rolnego i sektora rybołówstwa (Dz. Urz. UE L 325 z 28.10.2004, str.4)
•	Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy              w Strzelcach Opolskich. Otrzymane informacje nie będą udostępnione innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawienia swoich danych osobowych.

*odpowiednio podkreślić

………………………..                                                ..........................................................
   (miejscowość, data)                                                                          / czytelny podpis wnioskodawcy /

Załączniki :
1. Przewidywany efekt ekonomiczny prowadzenia działalności (zał. nr 1).
2. Kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej (zał. nr 2).
3. Oświadczenie wnioskodawcy i jego współmałżonka o posiadanych zadłużeniach
    (pod rygorem przewidzianym art. 233 § 1 kk) – zał. nr 3.
4. Informacja o uzyskanej pomocy publicznej – zał. nr 4.
5. Zobowiązania bezrobotnego – zał. nr 5.

Wnioski nie uzupełnione i niekompletne nie będą podlegać rozpatrzeniu.

DECYZJA STAROSTY STRZELECKIEGO       
                         
Przyznano kwotę w wysokości: 

………………………………………….……………………………………………...

Strzelce Op. dnia ……………                                                           …………………………………….
							                       / Podpis i pieczęć Starosty/

Załącznik nr 2 do wniosku Wn-O

PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
(w skali miesiąca i roku w zł)

Miesiąc	Rok	
A.	PRZYCHODY OGÓŁEM
			
1.Ze sprzedaży: produktów, usług, towarów
			
a) ilość miesięcznej produkcji, usług (np. w tys. szt. kg,                   w jednostkach naturalnych)			
b) cena jednostkowa produktu, usługi
			
c) wysokość marży
			
B. KOSZTY (suma z wierszy od 1 do 10)
			
1.	Ogółem koszty zakupionych  (a+b+c+d) :
			
a)	surowców dla potrzeb produkcji
			
b)	materiałów i części zamiennych dla usług
			
c)	towarów dla handlu
			
d)	opakowań jednostkowych i zbiorczych
			
2. Wynagrodzenie pracowników * : liczba osób x płaca brutto			
3. Narzuty na wynagrodzenie pracowników* : ZUS, FP, FGŚP			
4. Amortyzacja według stawek			
5. Koszty pozyskania lokalu wg umowy najmu (lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu)			
6. Opłaty eksploatacyjne: woda, światło, gaz, c.o.			
7. Transport – koszty eksploatacji: własny, obcy			
8. Ubezpieczenie firmy			
9. Inne koszty			
10. Odsetki od ewentualnie zaciągniętych kredytów			
C.	ZYSK BRUTTO ( A – B )			
D.	SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA			
E.  ZYSK DO OPODATKOWANIA (C-D)			
F.  PODATEK DOCHODOWY			
G. SKŁADKA NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE                                                     WŁAŚCICIELA  PRZEDSIĘWZIĘCIA			
H.  ZYSK NETTO ( E-F-G).

                                                                                              .....................................................
                                                                                                       Podpis wnioskodawcy
 *   jeżeli wnioskodawca zamierza zatrudniać pracowników
Załącznik nr 3 do wniosku Wn-O

OŚWIADCZENIE

Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233  1 KK za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że :

- nie  posiadam  żadnych kredytów, pożyczek, innych  zobowiązań,
- posiadam  następujące zobowiązania z tytułu :

  KREDYTÓW I POŻYCZEK BANKOWYCH ORAZ INNYCH 
INSTYTUCJI  I FUNDUSZY

Lp.	Nazwa  Instytucji,
Banku, Funduszu	Wielkość kredytu, rodzaj	Raty odsetki	Termin spłaty kredytu	Rodzaj  spłaty  
miesięcznie,
kwartalnie,
rocznie,	Zaległości 
w spłacie	

							

							

•	W przypadku zadłużenia, należy dołączyć opinię banku
                                                                                                                                 ..........................................................
                                                                                                                                        /  podpis składającego oświadczenie/
Załącznik nr 4 do wniosku Wn-O

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO 
O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS

Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż:
w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

•	otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis.
•	otrzymałem/ nie otrzymałem*  inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą

W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy:

L.p.	
Organ udzielający pomocy	
Podstawa prawna	
Dzień udzielenia pomocy	
Wartość pomocy w euro	Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						

Łącznie		_______________	

* niepotrzebne skreślić

……………………………………
(data i podpis wnioskodawc

Załącznik nr 5 do wniosku Wn-O

UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis.

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ
O POMOC DE MINIMIS

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy

1. Imię i nazwisko albo nazwa
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę
...............................................................................................................................................................................

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

5.

Forma prawna	 	
przedsiębiorstwo państwowe	 	
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa	 	
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)	 	
inna forma prawna (podać jaka)
…………………………………………...........................................................................	 	

6.

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2) 	
1) mikroprzedsiębiorstwo	 	
2) małe przedsiębiorstwo	 	
3) średnie przedsiębiorstwo	 	
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3	 	

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

8. Data utworzenia
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
	
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury?			tak		nie	
						
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?			tak		nie	

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej			tak		nie	

4) w sektorze węglowym?			tak		nie	
						
5) w sektorze transportu drogowego? , jeśli tak to:			tak		nie	
						
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?			tak		nie	

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę       (w jaki sposób)?			tak		nie	
						
.............................................................................................................................................................................	
.............................................................................................................................................................................	

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: 

_________________		_________________ 		_________________ 
imię i nazwisko             			nr telefonu                 		data i podpis                      

_____________________ 
stanowisko służbowe

Załącznik nr 6 do wniosku Wn-O

 	      .........................................	
	      (miejscowość i data )	

O Ś W I A D C Z E N I E

Świadomy  odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k.  
za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:

1.	Zapoznałem(am) się z treścią regulaminu w sprawie przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowych Urzędzie Pracy w Strzelcach Opolskich.
2.	W okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej, rolniczej.
3.	Nie posiadałem(am)/ posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed dniem złożenia wniosku.
4.	Nie prowadziłem(am)
   dotychczas działalności      gospodarczej*	/	Nie posiadam zaległości w ZUS i US 
z tytułu prowadzonej w przeszłości działalności gospodarczej*

.......................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

*niepotrzebne skreślić

art. 233 § 1 Kodeksu Karnego brzmi: 
Art. 233.§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.