POWIATOWY URZĄD PRACY
47-100 Strzelce Opolskie, ul. Gogolińska 2a
tel.  77 462 18 00, fax  77 462 18 01
e-mail: opst@praca.gov.pl
www.pup-strzelce.pl

                                                                                              
WNIOSEK
O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE ZE ŚRODKÓW PFRON

I. Dane osobowe:

1. Imię i nazwisko		
2. Data i miejsce urodzenia		
3. Adres (miejscowość,
ulica, numer domu, kod pocztowy)          		
                                                                                                              
4. Nr telefonu                                                                                                                     
5. Seria i nr dowodu osobistego, PESEL		

II. Wykształcenie:
a) podstawowe
b) gimnazjalne
c) zawodowe
d) średnie ogólne
e) średnie zawodowe
f) policealne
g) wyższe - licencjat
h) wyższe - magisterskie

1. Zawód wyuczony                                                                                                            
2. Zawód wykonywany dotychczas                                                                                       
3. Ukończona szkoła                                                                                                           
4. Posiadane uprawnienia                                                                                                    

III. Przebieg zatrudnienia:

                                                                                                                                        

IV. Niepełnosprawność:
1. Stopień niepełnosprawności:
    a) lekki
    b) umiarkowany
    c) znaczny
2. Grupa inwalidzka:
    a) stała
    b) okresowa
3. Rodzaj niepełnosprawności                                                                                              

V. Informacja o szkoleniu:
1. Nazwa szkolenia o jakie ubiega się kandydat                                                                     
                                                                                                                                         
2. Uzasadnienie                                                                                                                  

                                                                                                                                         

                                                                                                                                         

                                                                                                                                         

                                                                                                                                           
       ( miejscowość, data )                                                               ( podpis wnioskodawcy )

Załączniki:
•	kserokopia orzeczenia o rodzaju i stopniu niepełnosprawności
•	decyzja przyznająca rentę

WYPEŁNA URZĄD PRACY W STRZELCE OPOLSKIE

VI. Opinia doradcy zawodowego:

                                                                                                                                         

                                                                                                                                         

                                                                                                                                        
                                                                                                        ( data, podpis )
VII. Adnotacja PUP:

W/w osoba jest zarejestrowana jako poszukująca pracy / bezrobotna
w PUP w                                                             od dnia                                                     

                                                                                                                                         
                                                                                                       ( data, podpis )

VIII. DECYZJA STAROSTY:
Wniosek został  rozpatrzony POZYTYWNIE/ NEGATYWNIE:
Uzasadnienie: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                                                                                                                                          
                                                                                              (STAROSTA )